HELSINGIN KAUPUNKI
LIIKENNELAITOS	HELSINFORS STAD
TRAFIKVERKET	HAKEMUS                                                       
invalidikortin 
myöntämistä varten
(Hakija täyttää)	ANSÖKAN
om beviljande av
invalidkort
(Ifylls av den sökande)	1(3)	

				
Hakijan sukunimi ja etunimet   Den sökandes tillnamn och förnamn

     	Henkilötunnus   Personbeteckning

     	
Vakinainen kotiosoite   Stadigvarande bostadsadress

     	Postinumero   Postnummer

     	Postitoimipaikka   Postanstalt

     	

Ammatti (työala, työn laatu)   Yrke (bransch, arbetsuppgift)
     
	
Hakijan on asuttava vakinaisesti Helsingin kaupungissa.
Muuttaessaan toiseen kuntaan hän sitoutuu palauttamaan invalidikorttinsa liikennelaitokselle.	Sökanden bör vara bofast i Helsingfors stad. Vid utflyttning till en annan kommun förbinder sig den sökande att återlämna sitt invalidkort till trafikverket	

303-425.doc   20.2.2008

Paikka ja päivämäärä   Ort och datum

Helsinki
Helsingfors       	Hakijan allekirjoitus   Sökandens underskrift	
Vain tämä lomake hyväksytään hakemukseksi.
Hakemus toimitetaan HKL:n palvelupisteeseen: Rautatientorin metroasema, Itäkeskuksen metroasema.

Mukana on oltava henkilöllisyyden ja henkilötunnuksen osoittava virallinen todistus ja selvä, ajankohtainen passikuva.

Invalidikortin lääketieteelliset myöntämisperusteet on selostettu lomakkeen sivulla 2.	Endast denna blankett godkänns som ansökan.
Ansökan lämnas till HST:s kundservice: metrostation Järnvägstorget eller metrostation Östra centrum.
 
Sökanden bör ha med sig ett officiellt identitetsintyg med personbeteckning och ett nytaget, tydligt passfoto.

De medicinska grunderna för beviljande av invalidkort finns upptagna på sidan 2 av denna blankett.	

Invalidikortin lääketieteelliset myöntämis-perusteet siviili-invalidien osalta
(Joukkoliikennelautakunnan päätös 27.01.1993):
Liikuntakykyä rajoittavan pysyvän vamman tai pysyvän pitkäaikaisen sairauden tulee olla eri sairausryhmien osalta seuraava:	Medicinska grunder för beviljande av invalid-kort åt civilinvalider
(Kollektivtrafiknämndens beslut från den 27.01.1993):
Den rörelseförmågan nedsättande varaktiga skadan eller varaktiga långvariga sjukdomen skall vara följande i de olika sjukdomsgrupperna:	
1.	Alaraajojen, selän tai selkäytimen vamman vähintään vaikean (haittaluokka vähintään 11).	1.	Nedre extremiteterna, rygg eller ryggmärg: åtminstone svår skada (invaliditetsgrad minst 11)	
2.	Liikuntakykyä haittaavan hengitys- tai verenkiertoelinten sairauden vähintään vaikean (haittaluokka vähintään 11).	2.	Rörelseförmågan nedsättande andnings- eller cirkulationsorganssjukdom: åtminstone svår (minst invaliditetsgrad 11)	
3.	Aivojen vamman tai kehitysvammaisuuden vähintään vaikean (haittaluokka vähintään 11).	3.	Hjärnskada eller utvecklingsstörning: åtminstone svår (invaliditetsgrad minst  11)	
4.	Muun liikuntaesteisyyden vähintään vaikean (haittaluokka vähintään 11).	4.	Övrig nedsatt rörelseförmåga: åtminstone svår (invaliditetsgrad minst  11)	
5.	Näkövamman erittäin vaikean (haittaluokka vähintään 15).	5.	Synskada: mycket svår (invaliditetsgrad minst 15)	
Haitta-asteen määrittely perustuu lääkintöhallituksen yleiskirjeeseen 1962/25.10.1989 (voimaan 1.1.1990) ja sosiaali- ja terveysministeriön päätökseen 1012/23.12.1986 (tapaturmavakuutuslain 
18 a §:ssä tarkoitettu haittaluokitus).	Definieringen av invaliditetsgrad är baserad på medicinalstyrelsens cirkulär 1962/25.10.1989 (i kraft fr.o.m. den 1.1.1990) och social- och hälsovårdsministeriets beslut 1012/23.12.1986 (invaliditetsindelning enligt olycksfallsförsäkringslagens paragraf 18 a).

303-425.doc   20.2.2008

		Liite hakemukseen
LÄÄKÄRINTODISTUS	Bilaga till ansökan
LÄKARINTYG	
	
Hakijan suku- ja etunimet   Den sökandes släkt och förnamn
     	Henkilötunnus   Personbeteckning
     	
Liikkumiskykyä rajoittavan sairauden tai vian diagnoosi    Diagnos över den sjukdom eller det handikapp som begränsar rörelseförmågan
     	
Liikkumiskykyä rajoittava oire tai muu tekijä   Annat symtom eller faktor som begränsar rörelseförmågan
     	
Em. sairauden tai vian kehitys, hoito ja pysyvyys   Beskrivning över hur ovannämnda sjukdom eller handikapp har uppstått, har vårdats samt dess varaktighet
     	
Objektiiviset löydökset, suorituskykytestit tai muut havainnot, joista em. sairauden tai vian haitta-asteen voidaan objektiivisesti arvioida olevan vähintään 55 %. 
E-taulu -näkö heikkonäköisellä.	Objektiva fynd, test av prestationsförmågan eller andra observationer, medelst vilka sjukdomen eller handikappets verkningsgrad kan bedömas vara minst 
55  %. För person med nedsatt syn anges förmågan att se tecknen på den sk. E-tavlan.	
     	
Edelläolevan vakuutan oikeaksi kunniani ja omantuntoni kautta
Riktigheten av det ovanstående intygar jag på heder och samvete	Leima tai nimen selvennys ja SV-numero
Stämpel, namnförtydligande och sjukförsäkringsnummer	
Päivämäärä   Datum

     	Allekirjoitus ja nimiselvennys     Underskrift och namnförtydligande

     	     	
LIIKENNELAITOKSEN MERKINTÖJÄ    TRAFIKVERKETS ANTECKNINGAR	
 Puollan   Bifaller
 Pyydetään lisäselvityksiä
       Önskar tilläggsutredningar
 En puolla   Bifaller ej	 1       2        3       4       5
 Ei riittävää objektiivista näyttöä pysyvästä 55 %:n haitta-asteesta
       Icke tillräckliga objektiva belägg på 55 %:s handikapp
 Ei näyttöä siitä, että hakija  olisi kävelyvaikeuksien perusteella hyväksytty pysyvästi työkyvyttömäksi
        Icke bevis på att den sökande skulle ha bedömts som beständigt arbetsoförmögen utgående från       
       sina svårigheter att gå
 Ei ei näyttöä riittävästä liikuntavajavuudesta (myöntämisperuste 4)
       Icke bevis på tillräcklig brist på rörelseförmåga (beviljningsgrund 4)
      	
Liikennelaitoksen allekirjoitus   Trafikverkets underskrift	
Päivämäärä   Datum

     	Allekirjoitus ja selvennys   Underskrift och förtydligande

     	

303-425.doc   20.2.2008