SAS-prosessin vireille tulon pvm. 	     	
	SAS-sijoittajalle saapumispvm.	     	
ASIAKAS	Nimi
     	Henkilötunnus
     	
	Osoite
     	Puhelinnumero
     	
	Hoitopaikka arviointihetkellä
     	Hoitopaikan puhelinnumero
     	
	Hoitomuoto (kotihoito, sairaala, arviointi- ja kuntoutus yms.)
     	
LÄHIOMAINEN 
TAI
EDUNVALVOJA	Nimi
     	
	Osoite
     	Puhelinnumero
     	

Lääkärin kannanotto asiakkaan kykyyn hakea palvelua	
 Asiakas ymmärtää hakemisen merkityksen  	Syynä	
 Asiakas ei ymmärrä hakemisen merkitystä	 Asiakkaan muistisairaus
 Muu, mikä? 	
	     	
Paikka ja päivämäärä

     	Lääkärin allekirjoitus, kunnian ja omantunnon kautta

     	

Hakemus ympärivuorokautiseen hoitoon	
Asiakas 
 haen ympärivuorokautista hoitopaikkaa  (palveluasuminen tai laitoshoito)	
Annan luvan tietojeni käsittelyyn sosiaali- ja terveystoimen yhteisessä arviointi – ja sijoitustyössä sekä näiden tietojen siirtoon tulevaan hoitopaikkaani. Annan samalla luvan taloudellisten tietojeni siirtoon  Asiakasmaksut ja perintä –yksikköön  asiakasmaksun määrittämistä sekä  Kiinteistövirastoon  aravakelpoisuuteni selvittämistä (jos se on tarpeen) varten.	
Päivämäärä

     	Asiakkaan allekirjoitus (pyydetään vain, mikäli asiakas ymmärtää hakemuksen merkityksen)

     	

Mikäli asiakas ei ymmärrä hakemisen merkitystä
 Hakijana on asiakkaalle määrätty hoidollisten asioiden edunvalvoja	
 Asia on laitettu vireille viranomaisen toimesta	
Annan luvan asiakkaan tietojen käsittelyyn sosiaali- ja terveystoimen yhteisessä arviointi – ja sijoitustyössä sekä näiden tietojen siirtoon tulevaan hoitopaikkaan. Annan samalla luvan taloudellisten tietojen siirtoon  Asiakasmaksut ja perintä –yksikköön asiakasmaksun määrittämistä  sekä Kiinteistövirastoon aravakelpoisuuden selvittämistä (jos se on tarpeen) varten.	
Päivämäärä

     	Edunvalvojan allekirjoitus ja nimenselvennys

     	

Asiakkaan nimi
     	

SAP-ryhmän hoitajan lausunto	
RAVA-pisteet
     	MMSE-pisteet
     	
(Pisteytystaulukot liitteenä)	
Hoitoon liittyvät asiat, oireet ja muut erityispiirteet, jotka eivät näy RAVA- ja MMSE-pisteissä, sekä tieto siitä miksi hoitotasoa ehdotetaan muutettavaksi (aikaa vievät haavahoidot, psyykkiset oireet, happihoidon tarve, epästabiilit sairaudet, avun tarve siirroissa, MRSA; ESBL, jne.)
Lausunto kirjataan tietojärjestelmään ja tulostetaan liitteeksi. 	
Hoitajan nimi ja  puhelinnumero
     	

SAP-ryhmän lääkärin lausunto	
Pääasialliset laitoshoidon tai palveluasumisen tarpeeseen johtaneet sairaudet, milloin on todettu, missä on  hoidettu ja millä tuloksella? Muut sairaudet? Lääkitys? Milloin sairaalajakso on alkanut? Missä ja milloin geriatrinen kuntoutus ja arviointi on suoritettu? Mitä kuntoutustoimenpiteitä on suoritettu ja minkälaisia tuloksia on saavutettu? Onko asiakkaalla vielä kuntoutumisen mahdollisuuksia? 
Lausunto kirjataan tietojärjestelmään ja tulostetaan liitteeksi.	
Lääkärin nimi ja  puhelinnumero
     	

SAP-ryhmän sosiaalityöntekijän lausunto	
Asiakkaan kuuleminen. Laitoshoidon tai palveluasumisen tarpeeseen vaikuttavat sosiaaliset olosuhteet.  Asiakkaan viimeksi käyttämät kotihoitoa tukevat palvelut. Arvioidut palvelutarpeet, jos hoito järjestetään kotihoitona.  Omaisten merkitys asiakkaan hoidossa. 
Lausunto kirjataan tietojärjestelmään ja tulostetaan liitteeksi.	
Sosiaalityöntekijän nimi ja puhelinnumero
     	

SAP-ryhmän ehdotus	Päivämäärä
     	
 Koti       Ympärivuorokautinen hoito 	
 Ei ehdotusta (kirjataan perustelut-kohtaan miksi esim. kuntoutus kesken, SAP-ryhmällä ei yhteistä näkemystä yms.)	
SAP-ryhmän perustelut ehdotukselle lyhyesti.   Miksi hoitoa/hoivaa ei ole mahdollista jatkaa asiakkaan kotona? 
Perustelut kirjataan tietojärjestelmään jatähän kohtaan lomakkeelle.

	
Hoitoyksikön asiakasprofiili
 Muistisairaat     Somaattisesti sairaat  Mielenterveysongelmaiset  Päihdeongelmaiset	
Asiakkaan muut tarpeet hoitoyksikön suhteen
 Kulunvalvonta
 Kieli, uskonto:      
 Infektiokohortti (MRSA, ESBL, MDRPA yms.):       
 Vaikeiden käytösoireiden hoito
 Yhden hengen huone
 Sairaanhoidollisesti vaativa      
 Muu, mikä?      	

Asiakkaan nimi
     	
	
SAP-ryhmän sosiaalityöntekijän selvitykset
Palveluasumisen palveluseteli 
 Asiakas hakee palveluseteliä   Asiakkaan kanssa on keskusteltu palvelusetelivaihtoehdosta, mutta hän ei hae seteliä.	
 Hoitopaikan suhteen ei erityistoiveita	
Toiveet hoitopaikan suhteen
(Haluaako asiakas samaan hoitopaikkaan kuin aiemmin sijoitettu omainen/läheinen?  Onko hoitopaikan sijainnilla muuta merkitystä asiakkaalle?)

     	
Aravaselvitys
 Aravakelpoinen            Ei aravakelpoinen (Sosiaalityöntekijä toimittaa tulotiedot Kiinteistövirastoon SAS-ratkaisun jälkeen)	
Asiakkaan raha-asioita hoitaa
 Asiakas itse
 Joku muu	Nimi
     	Puhelin
     	
	Osoite
     	

SAS-työparin ratkaisu 	
 Koti   Ympärivuorokautinen hoito   Seuranta/Lisätoipumisaika/Jatkokuntoutus
 Ei ratkaisua, pyydetään lisäselvityksiä:       

Hoitotasosuositus 
 Palveluasuminen  (Huom. allekirjoitukset myös sivulle 4)    Laitoshoito    	
Hoitoyksikön asiakasprofiili
 Muistisairaat     Somaattisesti sairaat   Mielenterveysongelmaiset   Päihdeongelmaiset	
Asiakkaan muut tarpeet hoitoyksikön suhteen
 Kulunvalvonta
 Kieli, uskonto:       
 Infektiokohortti (MRSA, ESBL, MDRPA yms.):       
 Vaikeiden käytösoireiden hoito
 Yhden hengen huone
 Sairaanhoidollisesti vaativa       	
Päätöksen perustelut
     	
Päivämäärä, SAS-työparin nimet ja puhelinnumerot
     	
Asiakkaan nimi ja henkilötunnus
     	

Kiinteistöviraston asunto-osasto
PL 2201
00099 Helsingin kaupunki

Lähetetään asunto-osastolle asiakkaan aravaselvitysten liitteenä.

	
SAS-työparin ratkaisu	

SAS-työpari on käsitellyt asiakkaan hakemuksen ja päätynyt ratkaisuun ympärivuorokautinen hoito. 
Suositus hoitotasoksi on palveluasuminen. 

Päivämäärä, SAS-työparin allekirjoitukset, nimenselvennökset, virkanimikkeet ja puhelinnumerot
     

SAP-ryhmän sosiaalityöntekijä täyttää
Asiakkaan raha-asioita hoitaa
 Asiakas itse 
 Joku muu	Nimi
     	Puhelin
     	
	Osoite