HAKEMUS VANHUSTEN ASUINTALOON            1(2)                

HAKIJAN
HENKILÖ-
TIEDOT	Sukunimi
     	Entiset sukunimet
     	
	Etunimet
     	Henkilötunnus
     	
	Kotipaikka
     	Mistä päivämäärästä alkaen
     	
	Nykyinen osoite
     	Postitoimipaikka
     	
	Puhelin kotiin
     	Matkapuhelin
     	
	Sähköpostiosoite
     	
	Arvo tai ammatti (myös entinen)
     	
	Perhesuhde
 Naimaton      Naimisissa     Eronnut           Avoliitossa      Leski                                                	
AVIO- TAI
AVO-PUOLISON
HENKILÖ-
TIEDOT
(täytetään vain
jos puoliso
muuttaa
haettavaan
asuntoon)	Sukunimi
     	Entiset nimet
     	
	Etunimet
     	Henkilötunnus
     	
	Kotipaikka
     	Mistä päivämäärästä alkaen
     	
	Arvo tai ammatti (myös entinen)
     	Asuu hakijan kanssa
 Kyllä             Ei    	
	Ellei asu hakijan kanssa, niin mikä on avio- tai avopuolison osoite, postinumero ja postitoimipaikka
     	
TIEDOT
NYKYISESTÄ
ASUNNOSTA

309-055  9.11.2012 

	Talotyyppi
 Kerrostalo     Rivitalo            Omakotitalo     Muu, mikä:            	
	Asukkaiden lukumäärä
     	Huoneistotyyppi
 1h+kk/k           2h+kk/k           3h + k              4h + k           5h + k  	
	Huoneiston pinta-ala neliömetreinä
     	Varustetaso ja kunto
 Viemäri           Vesijohto        Lämmin vesi    Keskus- /sähkölämmitys        	
	
 Kylpy- tai suihkuhuone    Sisä-WC         Asuntokohtainen sauna       Parveke     Hissi (talossa)              	
	Asunnon kunto
 Erinomainen    Hyvä               Tyydyttävä         Heikko            	
	Hallintasuhde
 Omistaja          Vuokralainen   Alivuokralainen  Jälleenvuokralainen             Työsuhdeasunto   
 Asumisoikeusasunto                      Asuntola            Yhteiskäyttöinen asunto       Asuu omaisen/tuttavan luona
 Muu, mikä                           	
	Vuokra, euroa kuukaudessa
     	Erilliset lämmityskustannukset, euroa/kk
     	Erilliset vesimaksut, euroa/kk
     	Sisäänmuuttovuosi
     	
HAKIJAN ENSISIJAINEN TOIVE ASUNNON SUHTEEN	Huoneistotyyppi
 Yksiö     Kaksio    	Asuintalo
 Kampin vanhusten asuintalo    Pohjois-Haagan vanhusten asuintalo
 Etu-Töölön vanhusten asuintalo    Vuosaaren vanhusten asuintalo	
Bruttotulot/kk
	
Hakija	
Avio/avopuoliso	

Kansaneläke	
        	
        	

Työeläke	
        	
        	

Perhe-eläke	
        	
        	
Muut eläkkeet (myös vapaaehtoiseen yksilölliseen eläkevakuutukseen perustuva eläke)	
        	
        	
Muut tulot, mitkä
     	
        	
        	
VARALLISUUS
	
Hakija	
Avio/avopuoliso	
Asunto-osakkeet, osoite
     	     	
     	
Kiinteistöt, osoite
     	     	
     	
Talletukset ja obligaatiot
     	
     	
     	
Pörssiosakkeet, osuuskunnan osuudet ja rahasto-osuudet
     	
     	
     	
Vakuutussijoitukset
     	
     	
     	
Muu varallisuus
     	
     	
     	

Lainat	
     	
     	
SELVITYS
OMISTUS-
ASUNNOSTA
TAI
KIINTEISTÖS-
TÄ	Hakija ja/tai puoliso omistaa kokonaan tai osaksi
 osakehuoneiston    omakotitalon    muun asuintalon   muun kiinteistön   Ei omista mitään edellä  
                                                                                                                                                 mainituista	
	Omistajan nimi
     	
	Omistusosuuden suuruus
     	
	Kiinteistön nimi ja RN:o/Yhtiön nimi
     	
	Kiinteistön tai osakehuoneiston osoite
     	
	Kiinteistön/Yhtiön sijaintikunta
     	Hankkimisaika
     	
	Kiinteistön koko, m2
     	Asunnon koko, m2
     	
	Asunnon käyttö
 hakijan oma asunto   vuokrattu    vapaa-ajan asunto    myynnissä    muu, mikä:       	
	Asunnon muu käyttö
     	
	Osakehuoneiston/kiinteistön nykyinen myyntiarvo
     	
LÄHIOMAINEN/YHTEYS-HENKILÖ	Henkilön nimi, osoite ja puhelinnumero
     	
SUOSTUMUS TIETOJEN ANTAMISEEN	Suostun siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaiset voivat antaa toisilleen mahdolliseen asiakkuuteen liittyviä tarpeellisia tietoja.     Kyllä      Ei	
ALLE-
KIRJOITUS	Edellä olevat tiedot vakuutan oikeiksi.	
	Paikka ja päivämäärä

     	Allekirjoitus ja nimen selvennys

     	
HAKEMUK-
SEN
LIITTEET	
 Verotodistukset erittelyosineen kaikilta huoneistoon muuttavilta yli 18-vuotiailta        Todistus eläkkeen määrästä   
                                                                                                                                                   (brutto euro/kk)